行政院及所屬機關機構請託關說事件登錄表
| 被請託關說者 | 服務機關、機構/單位 | | 職稱 | | 姓名 | |
| 請託關說者 | 服務機關、機構/單位 | | 職稱 | | 姓名 | |
| 通訊地址 | | 聯絡電話 | |
| 有無職務上 利害關係 | □有 □業務往來、指揮監督或費用補（獎）助等關係。 □正在尋求、進行或已訂立承攬、買賣或其他契約關係。 □其他因本機關、機構業務之決定、執行或不執行，將遭受有利或不利之影響。 □無 |
| 事件內容大要 | (敘明事件內容，包括請託關說日期、地點、方式、具體請求內容、請託關說者與事件關係人之關係等。) |
| 處理情形 | |
| 備註 | |
| 被請託關說者及單位主管簽章 | 受理登錄之單位簽章 | 首長(或其授權人)核示 |
登錄序號： ○○○○○ 年 月 日